医保办函〔2024〕86 号国度医疗保险局办公室对于程序医保药品外配处方管束的见知张婉莹系

各省、自治区、直辖市及新疆坐褥建造兵团医疗保险局：

为更好保险参保东说念主就医购药，频年来国度全面部署确立员工医保门诊共济保险机制、健全完善城乡住户"两病"用药保险机制、援救推敲药品"双通说念"供应，同步加速医保电子处方中心建造，赢得积极生效。但近期国度医保局组织的专项航行查验发现，一些定点医疗机构和定点零卖药店外配医保药品处方管束疏忽，过失处方、超量开药等更生屡有发生，损伤参保东说念主正当权利，阻拦医保基金安全，亟需加强外配处方程序管束。各地要深化成见黑龙江省哈尔滨市部分药店诈骗欺保的典型案例，全面加强处方流转全经过监管，严厉打击过失处方诈骗欺保步履。现就进一步程序医保药品外配处方管束见知如下。

一、程序定点医疗机构处方外配工作

各地医保部门要率领定点医疗机构按照关系要乞降医保契约商定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保东说念主提供必要的处方外配工作并加强管束。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配工作。援救将电子处方打印成纸质处方，便捷老年东说念主等有需求的参保东说念主理纸质处方赶赴定点零卖药店购药。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保大夫签名并加盖外配处方专用章后有用。定点医疗机构要将触及参保东说念主的总计外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限不少于 2 年。纸质处方应由定点医疗机构按照关系部门法例的程序和要领印制，并在前记部分进行贯穿编号，保证处方编号的独一性、可识别性。定点医疗机构要如期汇总分析触及参保东说念主的外配处方情况，发现医务东说念主员处方步履不程序的赐与指示、月旦和西宾，发现参保东说念主冒名开药、叠加开药、超量开药或期骗医保报销待遇转卖药品的，实时向当地医保部门举报。

二、加强定点零卖药店外配处方管束

定点零卖药店为参保东说念主调剂外配处方时，应厚爱查验处方的信得过性、正当性、表任意，核准处方用药信息、有用期等以及参保东说念主信息，发现问题的不错间隔调剂，并实时向当地医保部门响应存疑外配处方踪影。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点零卖药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方归档备查。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，参保东说念主使用纸质处方的，定点零卖药店核验调剂后应当按法例留存处方，如期提交统筹地区医保部门查验，纸质处方保存期限不少于 2 年。定点零卖药店应按照医保部门对于药品追想码联系法例，应用药品追想码，确保调剂外配处方药品可追想。

三、强化医保药品处方流转管束

原则上，定点零卖药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，合适法例的不错纳入医保统筹基金支付范围，暂不接管本统筹地区之外的医疗机构外配处方。各地医保部门要厚爱落实《国度医疗保险局对于印发〈定点医疗机构医疗保险工作契约范本〉的见知》（医保发〔2024〕22 号）条目，将医保药品外配处方管束情况纳入契约管束领域，压实定点医药机构管束职守。统筹地区医保部门要加强外配处方常常审核，如期组织定点医疗机构与定点零卖药店外配处方之间"对账"，发现违警违纪问题，按照关系法例进行契约处理、行政处罚、移送功令机关等。对外配处方量多、金额较大或数据相配波动的定点医药机构要重心加强策略率领和监督查验。

四、加速鼓吹电子处方中心建造

各地要依托世界救援的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保承办机构、定点医疗机构、定点零卖药店，确保电子处方顺畅流转。自 2025 年 1 月 1 日起，配备"双通说念"药品的定点零卖药店均需通过电子处方中心流转"双通说念"药品处方，不再接管纸质处方。特殊情况需要延迟纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门原意，并向国度医保局备案，延迟时间不逾越 3 个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有用相接。

五、鸠集开展医保外配处方使用专项惩处

统筹地区医保部门要将查验定点医疗机构和定点零卖药店外配处方情况纳入打击诈骗欺保关系行径，2024 年 12 月底前，针对门诊慢性病和特殊病保险、城乡住户门诊"两病"用药机制开方药品，以过甚他金额高、用度大、诈骗欺保风险高的开方药品开展很是查验。依托大数据分析，作念到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，合并参保东说念主叠加超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重心科室医保大夫开方数目大的必查。查验发现的定点医药机构和参保东说念主违警违纪问题，要照章依规快查快处。要加强参保东说念主的健康和法治西宾，鉴定打击医患协谋诈骗欺保，对参与诈骗欺保的参保东说念主要轮廓给与信用评价、减少医保工作便利度等风物赐与西宾和惩责，援救各地探索允洽调养诈骗欺保参保东说念主的医保待遇。对存在违纪违警问题的，照章追究相应职守。

各地要高度醉心全面加强医保药品外配处方管束责任的蹙迫道理道理，督促率领定点医疗机构和定点零卖药店按条目作念好医保电子处方中心接入和外配处方管束，同步加大关系策略宣传和典型案例曝光，调换参保东说念主积极息争，酿成细致责任氛围。责任中遇有首要情况，实时向国度医保局论说。

特此见知。

国度医疗保险局办公室

2024 年 10 月 16 日张婉莹系